	“슈퍼누비스타” ‘피카데미(P’Cademy) 1기’ 참가 신청서

(사 진)		한글이름		영문이름
		주민번호		소속학교
		전화번호		학년/ 반
		휴 대 폰		이 메 일
		주 소
		참가자구분	일반 참가자 ( ) 기초생활수급자( ) (해당란에 체크)

비상연락처 (2명 기입)	이 름	신청자와의 관계	연락가능 전화번호(휴대폰)

관심분야 및 지원동기	관심분야	통영누비 기술전수 ( ) 상품 기획 & 디자인 ( )
	지원동기

현재 그리고 미래	자신의 꿈을 위해 지금 무엇을 하고 있나요?
	피카데미 프로그램을 수료한 후에 어떤 활동을 하고 싶나요?

	나만의 방식으로 나를 표현한다면?
자기소개 글, 그림, 사진 등 자유로운 형식으로 작성하세요.

평소 좋아하는 예술가와 패션 브랜드가 있나요?	(좋아하는 3가지를 적어주세요)
	이 유

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신청인의　성명:

2011년　　  월　　 일

재단법인 통영시지속가능발전교육재단