2019년 통영장학금 ‘특별장학금’ 지원 신청서
※ 위 신청서는 특별장학금에 지원하기 위한 신청서입니다.					접수구분 : 기선정자
성 명			주민등록번호
학교명			학과 및 학년
본인 연락처		휴대폰
보호자 연락처		휴대폰 1
		휴대폰 2
지원분야	음악 □ 문학 □ 미술 □ 체육 □
통영 장학금 수혜 연도			(수혜연도 모두 기입)
2019년 통영장학금 지원을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 (인) 제출서류, 아래의 순서에 맞게 서류 정리 필수 ⓛ 지원 신청서 1부 (지정양식) ② 지원 분야의 재능을 활용한 지역사회 재능 나눔 증명서 1부 (2019년 3월~ 현재) ③ (기선정자) 장학생 이후 활동 소개서작성 ④ 최근 1개 학년(2019. 03. 01~ 공고일 이전) 이내 포트폴리오 및 수상실적 ⑤ 개인정보수집활용동의확인서1부 ⑥ 부모 주민등록 등(초)본 (과거 주소변동사항 포함, 10년 이상 거주확인용) ⑦ 가족관계 증명서 (직계존속 확인 및 거주확인용) ⑧ 본인 주민등록 등(초)본 (과거 주소변동사항 포함, 6년 이상 거주확인용) ⑨ 재학증명서 1부 (현재 학교 재학 확인용, 휴학·정학·자퇴생 지원 불가) 재단법인 통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

지원 분야 관련 지역사회 재능기부활동 증명서
활동 시기	년, 월, 일
활동 장소	여러 장소에서 활동할 경우 1) 2)로 표시하여 구분
활동 내용	활동 내용을 구체적으로 작성 (예: 프린지 공연 참가, 학교 후배 멘토링 등)
활동 증명	위의 학생에 대해 위와 같이 재능 나눔 활동을 증명합니다. 기관명 : 대표자 : (서명)
위와 같이 지역사회에 재능을 나누고 증명서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청자 ______________________ (인)

2019년 특별장학금 장학생 활동소개서
(특별장학금 기 선정대상 작성양식) 인 적 사 항
성 명			생년월일
주 소			전화번호
학교명			학 과 (학 년)
통영 장학금 수혜 연도		(수혜연도 모두 기입)
1. 자신에 대한 간단한 소개(500자 이내)
2. 특별장학생 선정 이후 본인의 분야와 관련하여 진행한 활동 및 주요실적 (1,000자 이내)
※ 수상 및 주요실적의 경우 증빙자료 제출
3. 향후 학업계획 및 재능나눔 실천 계획 (1,000자 이내)
※ 향후 학업계획 및 지역사회 재능나눔 계획 서술
상기의 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2019년 월 일 특별장학금 대상자 : (서명) 재단법인 통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

수 상 실 적 표(체육분야)

구분	순번	종목	대회 명칭	주관기관명	시상등급 및 내역	개인/ 단체	비고
전국 단위	1				3위 이내 실적만 기입
	2
	3
	4
	5
도단위	1				1위 실적만 기입
	2
	3
	4
	5

※ 작성 시 유의사항

※  ‘특별장학생’에 기지원자의 최근 1개 학년도(2019. 3. 1 ~ 공고일 이전)의 수상실적(활동실적)을

기입하여 주시기 바랍니다.

○ 체육 분야의 경우 대한체육회 및 대한체육회 종목 산하단체장이 발행한  경기실적증명서에

나오는 자신의 실적을 기입(경기실적증명서 제출)

○ 체육분야 단체 종목(축구, 야구 등)의 경우 개인 실적 증명서를 발급하여 사본 첨부

○ 도단위의 경우 1위 수상실적만 실적표에 기입한 뒤 증빙서류 제출

(상장→사본, 트로피·메달→사진으로 첨부)

※ 수상실적으로 장학금이 지급되니 최대한 모든 수상실적을 기입하여 주시기 바랍니다.

수 상 실 적 표(문학·음악·미술)

구분	순번	경연대회 명칭	주관기관명	시상등급 및 내역	수상작품 설명	비고
전국 단위	1
	2
	3
	4
	5
도단위	1
	2
	3
	4
	5
시단위	1
	2
	3
	4
	5
교내 및 기타	1
	2
	3
	4
	5

※작성 시 유의사항

※  ‘특별장학생’에 기지원자의 최근 1개 학년도(2019. 3. 1 ~ 공고일 이전)의 수상실적(활동실적)을

기입하여 주시기 바랍니다.

- 수기 작성 금지, 필요에 따라 칸을 늘려서 사용 가능

- 최근 1개학년도 이내 수상경력 서술 (2019. 3. 1~ 공고일 이전까지. 그 외 기입 불가)

- 교내 대회 수상 실적 기입 가능 단, 관련 없는 상(봉사상 등) 기입 금지

- 수상 실적표에 기입한 뒤 증빙서류 (상장 사본, 트로피 메달의 경우 사진 첨부)

- 음악의 경우 주요 협연경력 실적 기입

※ 수상실적으로 장학금이 지급되니 최대한 모든 수상실적을 기입하여 주시기 바랍니다.

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 통영시지속가능발전교육재단

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 및 서류 심사까지 활용, 5년 보관
이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 주소지 확인
주민등록번호	본인 인증 확인 및 증명서 발급

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 심사서류 발급신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장학금 심사시 불이익이 있음을  알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2019 년      월       일

성    명 :               (인)

통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하