2019년 통영장학금 ‘특별장학금’ 지원 신청서

※ 위 신청서는 특별장학금에 지원하기 위한 신청서입니다.

접수구분 : 신 규

성  명

주민등록번호

학교명

학과 및 학년

본인 연락처

휴대폰

보호자 연락처

휴대폰 1

휴대폰 2

지원분야

음악 □ 문학 □ 미술 □ 체육 □

통영 장학금 수혜 연도

(수혜연도 모두 기입)

2019년 통영장학금 지원을 신청합니다.

2019년      월      일

신청인                      (인)

제출서류, 아래의 순서에 맞게 서류 정리 필수

ⓛ 지원 신청서 1부 (지정양식)

② 장학금 지급기준 충족 증빙 서류 (해당사항에 맞춰 서류 구비)

신청자 해당 택 1	통영 6년 이상 거주	신청자 주민등록표등본(초본) 1부 (과거주소변동사항포함)
	관내 학교 6년 이상 재학	신청자 졸업 학교 생활기록부 1부 (학교 6년 재학 증빙)
필수 서류	직계존속 통영 10년 이상 거주 및 현 거주확인용	1. 부모 주민등록표등본(초본) 1부 (과거주소변동사항포함)
		2. 가족관계증명서 (직계존속 확인 및 현 거주 확인용)

③ 학교장추천서(중‧고생) 1부 / 교수추천서(대학·대학원생) 1부 (양식 자유)

④ 자기소개서 (지정양식 이용)

⑤ 지역사회 재능기부 동의서 및 근황보고서 제출 동의서 1부 (지정양식이용)

⑥ 최근 3개학년도 이내(2017.03.01.~ 공고일 이전까지) 수상실적표 및 상장 사본 각 1부

⑦ 자신의 재능을 나타낼 수 있는 포트폴리오(음악, 문학, 미술, 무용 분야)

⑧ 개인정보수집활용동의확인서1부

⑨ 재학증명서 1부 (현재 학교 재학 확인용, 휴학·정학·자퇴생 지원 불가)

재단법인 통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

2019년 통영장학금 추천서
인 적 사 항
성 명		생년월일
주 소		전화번호
학교명		학 과 (학 년)
학 교 소재지		학 교 전화번호
지 원 분 야
추천사유: 추천 사유를 구체적으로 기입하여 주셔야 심사에 도움이 됩니다.
위 학생을 2019년 통영장학금 지원 장학생으로 추천합니다. 2019년 월 일 추천자 : (직인) 재단법인 통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

2019년 통영장학금 자기소개서

※ 작성시 유의사항

- 수기작성 금지

- 다음의 양식을 준수하여 작성 : 휴먼명조, 글자크기 10포인트

1. 자신에 대한 간단한 소개 (자신의 신분, 가족관계 노출 금지, 500자 이내)

2.  분야와 관련하여 본인의 목표달성을 위한 노력 및 성과(현재까지)와

향후 진로(장래희망)에 대한 구체적 계획(1,000자 이내)

3. 통영장학금 신청동기 및 활용 계획(1,000자 이내)

지역사회 재능기부 및

근황 보고서 제출 동의서

본인은 2019년 통영장학생으로서 지역사회 예·체능 저변확대를 위해 향후 2년 이내 재단이 추천하는 재능기부 활동을 1회 이상 참석할 것을 약속하며, 매년 1회 근황 보고서를

제출 할 것을 약속합니다.

위 사항을 위반 시 장학금을 반환할 것을 약속합니다.

2019.   .   .

신청자 _________________ (인)

재단법인 통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

수 상 실 적 표(체육분야)

구분	순번	종목	대회 명칭	주관기관명	시상등급 및 내역	개인/ 단체	비고
전국 단위	1				3위 이내 실적만 기입
	2
	3
	4
	5
도단위	1				1위 실적만 기입
	2
	3
	4
	5

※ 작성 시 유의사항

○ 최근 3개학년도 이내 수상경력 서술 (2017. 3. 1~ 공고일 이전까지. 그 외 기입 불가)

○ 체육 분야의 경우 대한체육회 및 대한체육회 종목 산하단체장이 발행한  경기실적증명서에

나오는 자신의 실적을 기입(경기실적증명서 제출)

○ 체육분야 단체 종목(축구, 야구 등)의 경우 개인 실적 증명서를 발급하여 사본 첨부

○ 도단위의 경우 1위 수상실적만 실적표에 기입한 뒤 증빙서류 제출

(상장→사본, 트로피·메달→사진으로 첨부)

※ 수상실적으로 장학금이 지급되니 최대한 모든 수상실적을 기입하여 주시기 바랍니다.

수 상 실 적 표(문학·음악·미술)

구분	순번	경연대회 명칭	주관기관명	시상등급 및 내역	수상작품 설명	비고
전국 단위	1
	2
	3
	4
	5
도단위	1
	2
	3
	4
	5
시단위	1
	2
	3
	4
	5
교내 및 기타	1
	2
	3
	4
	5

※작성 시 유의사항

- 수기 작성 금지, 필요에 따라 칸을 늘려서 사용 가능

- 최근 3개학년도 이내 수상경력 서술 (2017. 3. 1~ 공고일 이전까지. 그 외 기입 불가)

- 교내 대회 수상 실적 기입 가능 단, 관련 없는 상(봉사상 등) 기입 금지

- 수상 실적표에 기입한 뒤 증빙서류 (상장 사본, 트로피 메달의 경우 사진 첨부)

- 음악의 경우 주요 협연경력 실적 기입

※ 수상실적으로 장학금이 지급되니 최대한 모든 수상실적을 기입하여 주시기 바랍니다.

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 통영시지속가능발전교육재단

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 및 서류 심사까지 활용, 5년 보관
이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 주소지 확인
주민등록번호	본인 인증 확인 및 증명서 발급

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 심사서류 발급신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장학금 심사시 불이익이 있음을  알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2019 년      월       일

성    명 :               (인)

통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

미술 포트폴리오 작성 및 제출방법

구분	내용
작품내용	∙자신의 조형적 상상력과 개성을 가장 잘 드러낼 수 있는 본인 작품들
크기 및 수량	∙A4 크기 사진인화(작품명, 작품 제작연도 기입 필수) ∙10매 1부
제출양식	∙A4 크기형태로 모아서 제출 (표지에 이름과 연락처 기재)
기타	∙최근 3개학년 이내 작품 10점 및 최근 1년내 작품 3점 제출 필수 ∙2019년 장학금 결과발표 이후 2주 이내 반환가능 (2주 이내에 가지고 가지 않을 경우 폐기처분함)

음악 포트폴리오 작성 및 제출방법

구분	내용
내용	∙ 가장 자신 있는 자유곡 1곡 연주
크기 및 수량	∙ 10분이내 동영상 ∙ 연주하는 모습이 담긴 연주 동영상 DVD 1부
제출양식	∙ USB로 제출 (USB에 이름과 연락처 기재)
기타	∙ 최근 1년 이내 콩쿠르 참가 동영상 또는 연주회, 주요 협연 연주 동영상 제출 가능 (단, 10분 이내로 편집하여 제출해야 함) ∙ 자유곡 연주 동영상이 없는 경우 직접 촬영하여 제출. 단, 음질과 화질이 불량한 경우 심사 불가능.

문학 포트폴리오 작성 및 제출방법

구분	내용
작품내용	∙자신의 문학적 상상력과 개성을 가장 잘 드러낼 수 있는 본인 작품들 ∙연습작품, 출전작 등 자유로운 형태의 작품
크기 및 수량	∙10작품 이내 (컴퓨터 문서작업으로 인쇄된 작품) ∙작품명, 작품 제작연도 기입 필수
제출양식	∙ A4 크기형태로 모아서 제출 (표지에 이름과 연락처 기재)
기타	∙최근 3개학년 이내 작품 10점 및 최근 1년내 작품 3점 제출 필수 ∙2019년 장학금 결과발표 이후 2주 이내 반환가능 (2주 이내에 가지고 가지 않을 경우 폐기처분함)