2017년 통영장학금 ‘우수장학금’ 지원 신청서
				접수구분 : 우수장학금
성 명			주민등록번호
학교명			학과 및 학년
본 인 연락처	유선전화			휴대폰
	이메일
지원분야	음악 □ 문학 □ 미술 □ 체육 □
통영 장학금 수혜 연도			(수혜연도 모두 기입)
2017년 통영장학금 지원을 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 (인) 제출서류, 아래의 순서에 맞게 서류 정리 필수 ⓛ 지원서 1부 (지정양식 이용) ② 지원 분야의 재능을 활용한 지역사회 재능 나눔 증명서 1부 (기관 양식 사용 가능) ③ 학생생활기록부 1부 (통영 관내 6년 이상 재학 증명서류) ④ 학교장추천서(중‧고생) 1부 / 교수추천서(대학·대학원생) 1부 (양식 자유) ⑤ 본인 주민등록 초본 (과거 주소변동사항 포함) ⑥ 본인 주민등록 등본 (과거 주소변동사항 포함) ⑦ 자기소개서 (지정양식 이용) ⑧ 지역사회 재능기부 동의서 및 근황보고서 제출 동의서 1부 (지정양식이용) ⑨ 최근 3년 이내 수상실적표 및 상장 사본 각 1부 (지정양식이용) ⑩ 자신의 재능을 나타낼 수 있는 포트폴리오 1부 (문학, 미술, 음악) ⑪ 개인정보수집활용확인동의서 1부 ※ ①~⑨, ⑪ 필수제출서류(서류누락은 본인부담), ⑩ 체육분야 제외, 음악분야 CD 또는 USB제출 재단법인 통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

지원 분야 관련 지역사회 재능기부활동 증명서
활동 시기	년, 월, 일
활동 장소	여러 장소에서 활동할 경우 1) 2)로 표시하여 구분
활동 내용	활동 내용을 구체적으로 작성 (예: 프린지 공연 참가, 학교 후배 멘토링 등)
활동 증명	위의 학생에 대해 위와 같이 재능 나눔 활동을 증명합니다. 기관명 : 대표자 : (서명)
위와 같이 지역사회에 재능을 나누고 증명서를 제출합니다. 2017년 월 일 신청자 ______________________ (인)

추 천 서
인 적 사 항
성 명		생년월일
주 소		전화번호
학교명		학 과 (학 년)
학 교 소재지		학 교 전화번호
지 원 분 야
추천사유: 추천 사유를 구체적으로 기입하여 주셔야 심사에 도움이 됩니다.
위 학생을 2017년 통영장학금 지원 장학생으로 추천합니다. 2017년 월 일 추천자 : (직인) 재단법인 통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

자 기 소 개 서

1. 자신에 대한 간단한 소개 (자신의 신분, 가족관계 노출 금지)

2. 진로(장래 희망)에 대한 구체적인 계획이 있다면 기술

3. 자신의 멘토나 존경하는 인물이 있다면 소개

4. 예술과 관련된 인상 깊게 읽은 책, 공연, 전시, 영화 등을 관람한 적이 있다면 소개

5. 자신이 왜 통영장학금을 신청하는지 서술

※작성시 유의사항 (* 수기 작성 금지)

- 다섯 개의 문항에 대해 아래 글자체 및 글자크기, 글자 수를 반드시 준수 할것

(휴명 명조 글자체, 글자크기 10포인트, 각 문항별 1,000자이내(띄어쓰기 포함)

지역사회 재능기부 및

근황 보고서 제출 동의서

본인은 2017년 통영장학생으로서 지역사회 예·체능 저변확대를 위해 향후 2년 이내 재단이 추천하는 재능기부 활동을 1회 이상 참석할 것을 약속하며, 매년 1회 근황 보고서를

제출 할 것을 약속합니다.

위 사항을 위반 시 장학금을 반환할 것을 약속합니다.

2017.   .   .

신청자 _________________ (인)

재단법인 통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

수 상 실 적 표

구분	순번	경연대회 명칭	주관기관명	시상등급 및 내역	수상작품 설명	비고
전국 단위	1
	2
	3
	4
	5
도단위	1
	2
	3
	4
	5
시단위	1
	2
	3
	4
	5
교내 및 기타	1
	2
	3
	4
	5

※작성 시 유의사항

- 수기 작성 금지, 필요에 따라 칸을 늘려서 사용 가능

- 최근 3년 이내 수상경력 서술 (2014.9.1.~ 공고일까지. 그 외 기입 불가)

- 교내 대회 수상 실적 기입 가능 단, 관련 없는 상(봉사상 등) 기입 금지

- 체육분야의 경우 경기 실적 증명서에 나오는 자신의 실적을 기입

- 체육분야 단체 종목(축구, 야구 등)의 경우 개인 실적 증명서를 발급하여 사본 첨부

- 수상 실적표에 기입한 뒤 증빙서류 (상장 사본, 트로피 메달의 경우 사진 첨부)

※ 수상실적으로 장학금이 지급되니 최대한 모든 수상실적을 기입하여 주시기 바랍니다.

※ 이전, 통영장학금 수혜 후 ‘특별장학생’에 지원하는 학생도 최근 3년간의 수상실적(활동실적)을 기입하여 주시기 바랍니다.

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 통영시지속가능발전교육재단

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 및 서류 심사까지 활용, 5년 보관
이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 주소지 확인
주민등록번호	본인 인증 확인 및 증명서 발급

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 심사서류 발급신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장학금 심사시 불이익이 있음을  알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2017 년      월       일

성    명 :               (인)

통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

미술 포트폴리오 작성 및 제출방법

구분	내용
작품내용	∙자신의 조형적 상상력과 개성을 가장 잘 드러낼 수 있는 본인 작품들
크기 및 수량	∙A4 크기 사진인화 ∙10매 1부
제출양식	∙ A4 크기형태로 모아서 제출 (표지에 이름과 연락처 기재)
기타	∙2017년 장학금 결과발표 이후 2주 이내 반환가능 (2주 이내에 가지고 가지 않을 경우 폐기처분함)

음악 포트폴리오 작성 및 제출방법

구분	내용
내용	∙ 가장 자신 있는 자유곡 1곡 연주
크기 및 수량	∙ 10분이내 동영상 ∙ 연주하는 모습이 담긴 연주 동영상 DVD 1부
제출양식	∙ USB로 제출 (USB에 이름과 연락처 기재)
기타	∙ 최근 2년이내 콩쿠르 참가 동영상 또는 연주회 동영상 제출 가능 단, 10분 이내로 편집하여 제출해야 함. ∙ 자유곡 연주 동영상이 없는 경우 직접 촬영하여 제출. 단, 음질과 화질이 불량한 경우 심사 불가능.

문학 포트폴리오 작성 및 제출방법

구분	내용
작품내용	∙자신의 문학적 상상력과 개성을 가장 잘 드러낼 수 있는 본인 작품들 ∙연습작품, 출전작 등 자유로운 형태의 작품
크기 및 수량	∙10작품 이내 (컴퓨터 문서작업으로 인쇄된 작품)
제출양식	∙ A4 크기형태로 모아서 제출 (표지에 이름과 연락처 기재)
기타	∙2017년 장학금 결과발표 이후 2주 이내 반환가능 (2주 이내에 가지고 가지 않을 경우 폐기처분함)