[별지 제1호서식]

2024년 2학기 통영시 대학생 등록금 지원신청서
□ 학생 인적사항
성 명								생년월일
학교명			대학교 ( 학년) 캠퍼스					학 부(학 과)
주 소
연락처			학생본인: 보호자:
□ 등록금 지급 계좌(보호자 또는 학생 명의의 계좌)
성 명					생년월일					학생과의 관계
은행명					계좌번호
□ 대학생 가구원 사항(대학생 기준 부모 또는 배우자이나 없는 경우 조부모)
관계	성 명			생년월일		직 업			주 소
※ 아래의 경우 지원금의 전액 또는 일부분을 환수하게 됨을 동의합니다 □ 동의함 ① 지원금 지급 후에 등록금을 법령이나 조례에 따라 지원을 받는 경우 ➁ 허위 자료 제출 또는 제출 자료의 누락 등으로 등록금을 지원 받은 것이 판명될 경우 ➂ 착오 지급된 경우 2024년 월 일 신청인(부모 또는 보호자) (서명 또는 인) (재)통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

개인정보 수집 ‧ 이용 ․ 제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

① 개인정보 수집·이용에 관한 사항

관련 근거	개인정보보호법 제15조
개인정보의 수집 및 이용목적	통영시 대학생 등록금 지원 대상자 선정 및 지급
수집하는 기본 개인정보 항목	(학생) 성명, 생년월일, 학교(학년), 성적, 주소, 연락처, 가족관계사항, 출생지, 계좌 번호, 초중고 졸업학교, 한국장학재단 장학금 신청유무 및 지원구간 등 (학생 가구원) 성명, 생년월일, 주소, 관내 거주기간 등
개인정보의 보유 및 이용기간	통영시 대학생 등록금 지원 후 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2024년 2학기 통영시 대학생 등록금 지원 신청이 불가함
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

관련 근거	개인정보보호법 제17조 및 제18조
개인정보를 제공받는 자	금융기관, 지자체, 한국장학재단, 전국 대학교
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	통영시 대학생 등록금 지원 대상자 선정 및 지급
제공되는 개인정보 항목	성명, 예금주명, 계좌번호, 생년월일 및 주민등록초본 상 나타나는 거주지 및 거주기간
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	통영시 대학생 등록금 지원 후 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2024년 2학기 통영시 대학생 등록금 전액 지원 신청이 불가함
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 고유식별정보의 처리에 관한 사항

관련 근거	개인정보보호법 제24조
고유식별정보의 수집․이용목적	통영시 대학생 등록금 지원 대상자 선정 및 지급
수집․이용할 고유식별정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호
고유식별정보의 보유․이용기간	통영시 대학생 등록금 지원 후 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2024년 2학기 통영시 대학생 등록금 전액 지원 신청이 불가함
고유식별정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ (필수) 향후 등록금 지원에 대한 만족도 조사 및 안내문자 수신에 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

□ (선택) 통영시의 청년정책 및 인구정책과 관련하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

2024년     월      일

본인(신청자)  성명             (서명 또는 인)

(재)통영시지속가능발전교육재단 이사장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.